NEI GIUDIZI DI RESPONSABILITA’ MEDICA VIGE IL PRINCIPIO DEL PIU’ PROBABILE CHE NON E PER QUANTO RIGUARDA L’ONERE PROBATORIO IL PAZIENTE DEVE DIMOSTRARE IL NESSO DI CAUSA TRA DANNO E CONDOTTA DEL SANITARIO, MENTRE LA STRUTTURA SANITARIA DEVE PROVARE CHE L’INADEMPIMENTO NON È IMPUTABILE ALLA CONDOTTA DEL MEDICO

Traiamo spunto dalla lettura dell’ordinanza del 5 marzo 2024 n. 5922 emessa dalla Corte di Cassazione, per affrontare alcuni principi che regolano il giudizio civile nell’ambito della responsabilità medica sanitaria.

In primo luogo, ricordiamo che la responsabilità può essere di natura contrattuale o extracontrattuale.

La Legge Gelli-Bianco ha espressamente previsto che i rapporti tra paziente e medico vanno analizzati sotto l’egida della responsabilità di natura extracontrattuale mentre quando il paziente agisce nei confronti della struttura, i criteri di riparto dell’onere probatorio sono regolati dai principi della responsabilità contrattuale.

Le differenze tra la natura delle due diverse responsabilità sono molteplici: innanzitutto diverso è il termine di prescrizione che nell’’ambito di quella contrattuale è decennale a fronte dei cinque anni previsti per la responsabilità aquilina.

Anche il regime probatorio varia e quindi quando si agisce ai sensi degli art. 1218 e 1228 cc l’onere della prova di aver compiuto correttamente la prestazione sanitaria spetta alla struttura sanitaria che risponde per fatti propri e dei propri dipendenti; qui la colpa si presume mentre per quanto concerne la responsabilità aquiliana l’onere della prova cade sull’attore che deve provare la colpa altrui.

Fatta questa prima premessa, la lettura dell’ordinanza in esame ci permette di affrontare anche il tema del cosiddetto principio del più probabile che non che, sappiamo bene, regola la materia della responsabilità sanitaria in sede civile e che si contrappone al criterio della prova oltre ogni ragionevole dubbio che permea il giudizio penale.

Il criterio del più probabile che non afferisce al nesso causale.

Prima di addentrarci nella spiegazione del predetto principio ricordiamo la differenza esistente tra inadempimento e nesso di causa.

Il nesso eziologico altro non è che la relazione esistente tra la condotta attiva o omissiva del medico e l’insorgenza del danno subito dal paziente.

Si parla di inadempimento, invece, quando si fa riferimento alla mancata o scorretta esecuzione della prestazione sanitaria.

Da ciò ne consegue che nell’ambito dei giudizi di responsabilità medica, quando il paziente agisce nei confronti della struttura sanitaria, dovrà solo dimostrare il nesso causale tra la condotta denunciata e l’evento dannoso.

Il medesimo, dunque, non ha l’onere di provare nello specifico l’errore del professionista e quindi non è tenuto a dover dimostrare la violazione delle linee guida o delle leges artis.

In dette ipotesi, invece, per poter andare esente da responsabilità, spetterà alla struttura sanitaria dimostrare il corretto adempimento del sanitario e provare che la prestazione medica sia stata quindi eseguita correttamente o che, altrimenti, l’inadempimento è dipeso da una causa imprevedibile e non imputabile all’ospedale.

Il nesso causale individua una relazione tra due eventi e, dunque, presuppone da un lato l’elaborazione di un ragionamento che possa soddisfare il criterio del più probabile che non, dall’altro richiede anche l’applicazione concreta del principio della preponderanza dell’evidenza da parte del Giudice.

Dunque, quando il presunto evento dannoso possa essere ricondotto ad una pluralità di cause occorre individuare tra tutte quelle meno probabili che, ovviamente, andranno escluse e poi analizzare le restanti per individuare, sulla base del ragionamento inferenziale, quale tra le cause sia quella maggiormente probabile.

A tale ultimo proposito, quindi, spetta al giudice il compito di mettere in atto un processo logico deduttivo tramite cui il medesimo partendo da fatti noti trae conclusioni su fatti ignoti, attraverso il ricorso ad un ragionamento che consente di giungere ad una conclusione che rispecchi una ragionevole probabilità logica. Lo ribadiamo non serve che venga rispettata la certezza assoluta.

Il principio da utilizzare nei casi di malpractice sanitaria è quello “del più probabile che non”, secondo il quale la parte attrice deve dimostrare il legame esistente tra il danno lamentato e la condotta del medico, mentre la parte debitrice deve provare che l’inadempimento sia stato determinato da cause esterne, imprevedibili e non imputabili alla struttura ospedaliera.

Questo criterio è molto utile per dimostrare in che modo il comportamento del sanitario possa aver influito sulla patologia preesistente del paziente o possa averne determinato un aggravamento.

In altre parole in ambito civile per l’attore è più facile provare la propria pretesa rispetto al giudizio penale.

Nell’ambito della responsabilità medica l’onere della prova tra i due soggetti è così diviso: da un lato l’attore è tenuto a dimostrare il nesso eziologico tra la condotta del medico e il danno subito, dall’altro, invece, la struttura deve provare l’esatto adempimento della prestazione sanitaria secondo le linee guida o che l’inadempimento sia legato ad una causa esterna o comunque non imputabile all’operato del professionista.

Nel caso in esame, un paziente presentava una richiesta di risarcimento per i danni subiti in seguito ad un intervento chirurgico dovuto ad un ingrossamento della prostata.

Durante l’operazione l’uomo, a causa di una manovra errata da parte dell’anestesista, avvertiva un dolore lancinante.

Bisogna pure ricordare che l’individuo già soffriva di erniazione cervicale, un dolore determinato dallo spostamento dalla sua posizione naturale di un disco della colonna cervicale, che va a comprimere il midollo spinale e può causare formicolio, intorpidimento e dolore alle braccia. Nei casi più gravi addirittura questa problematica (erniazione cervicale) può portare ad alcune difficoltà nella deambulazione e nel mantenimento dell’equilibrio.

Ritornando al caso trattato dall’ordinanza in esame, l’attore nella fase post-operatoria era costretto ad effettuare ulteriori controlli neurologici e ortopedici ed in occasione dei due successivi accessi in Pronto soccorso gli veniva diagnosticata una paralisi del nervo ascellare destro e dell’emidiaframma sinistro.

Le sue problematiche sono state ricondotte eziologicamente ad un errore dell’anestesista ed in particolare dalla presenza di un po’ di anestesia all’interno dell’organismo.

Proprio per questo motivo l’uomo citava in giudizio l’Azienda Sanitaria Locale di Torino chiedendo il ristoro dei danni patrimoniali e non patrimoniali subiti in seguito all’insorgenza di alcune complicanze che andavano dal dolore lancinante, ai problemi respiratori o a quelli lamentati alla spalla destra.

Il Tribunale adito accoglieva in parte la domanda presentata dall’attore e riteneva responsabile la parte convenuta (struttura ospedaliera).

Nel giudizio di primo grado veniva espletato un accertamento tecnico preventivo, dal quale emergeva che la possibile causa dell’aggravamento della patologia preesistente nel paziente era stata individuata nella manovra dell’anestesista e per questo motivo la struttura ospedaliera veniva ritenuta responsabile.

L’Azienda Sanitaria Locale di Torino si opponeva alla sentenza di primo grado e proponeva appello.

La Corte Territoriale ribaltava il giudizio e respingeva la pretesa risarcitoria dell’attore in quanto il paziente non aveva dimostrato il nesso causale tra il danno lamentato e la condotta del sanitario, nemmeno facendo ricorso alla prova dei testimoni per adempiere al proprio onere.

Il giudizio veniva proseguito in Cassazione.

Qui la tesi attorea trova accoglimento dal momento che è stato appurato che essendo nel novero della responsabilità contrattuale, l’attore aveva correttamente provato il nesso causale ma, contrariamente a quanto erroneamente sostenuto dalla Corte Territoriale, sul medesimo in incombe l’onere di provare l’errore.

Difatti “il paziente che agisce in giudizio ha l’onere di dimostrare (anche presuntivamente) il nesso di causa tra la condotta denunciata e l’evento dannoso. Non deve invece dimostrare la violazione delle leges artis nell’esecuzione della prestazione sanitaria. Resta infatti in capo alla struttura o al professionista il compito di contestare la fondatezza della domanda, dimostrando che la prestazione è stata eseguita in modo corretto o pure che l’inadempimento è dipeso da una causa non imputabile”. Gli ermellini hanno, inoltre, ribadito la centralità che assume il criterio “del più probabile che non” noto anche come” criterio della preponderanza” per dimostrare il nesso causale tra la condotta del sanitario e il danno lamentato dal paziente.

Ritornando al caso di specie, secondo la Corte di Cassazione, la Corte Territoriale aveva commesso un duplice errore:

• invertire l’onere della prova tra il paziente e la struttura sanitaria;
• contestare alla parte attrice la mancata dimostrazione del nesso di causa, anche ricorrendo alla prova dei testimoni.

Il paziente nei casi di responsabilità medica deve solamente allegare l’inadempimento o l’errore del sanitario, mentre la struttura deve dimostrare che la prestazione sia stata eseguita rispettando le linee guida e l’inadempimento sia ascrivibile ad una casa esterna ed imprevedibile.

Dott. Luigi Pinò