Incompletezza Cartella Clinica

Incompletezza della Cartella Clinica: Conseguenza Giuridiche

La Suprema Corte con l’ordinanza del 18 marzo 2026 n. 6499 ha colto l’occasione per trattare temi di grande rilievo nell’ambito della responsabilità civile sanitaria quali: l’importanza di una completa redazione della cartella clinica, l’onere della prova, la responsabilità solidale che incorre tra struttura sanitaria ed il professionista anche per i fatti imputabili e commessi da quest’ultimo.

Ripercorrendo i fatti cerchiamo di estrapolare i principi di diritto che sono stati sanciti.

Una sessantottenne, in seguito ad una situazione antalgica ormai frequente, si ricoverava in una Casa di Cura per sottoporsi ad un intervento di artroscopia alla spalla destra volto a risolvere la problematica lamentata.

Tuttavia, nel corso dell’atto operatorio, a causa di manovre anestesiologiche, sopraggiungeva un arresto cardiaco che generava un gravissimo danno neurologico da ipossia cerebrale con la conseguenza che la signora rimaneva in vita ma in uno stato vegetativo.

Nel corso dei giudizi, era emerso che la paziente era immobilizzata a letto, aveva un sondino naso gastrico e, quando veniva posta sulla sedia a rotelle, necessitava finanche di una cintura di contenzione toracica. Per di più, spesso durante la notte urlava e piangeva per i forti dolori lamentati. Alla luce di questo grave quadro clinico ed esistenziale della vittima, era possibile poter considerare la ripercussione sui suoi prossimi congiunti come un danno da perdita del rapporto parentale, anche se la signora era ancora in vita.

Dunque, il marito e i figli della vittima principale agivano in proprio e iure successionis nei confronti di tutti i protagonisti della vicenda, ovvero citavano in giudizio la Casa di Cura, l’anestesista ed il chirurgo. Si costituivano in giudizio anche le rispettive assicurazioni.

In primo grado, sono stati ritenuti solidalmente responsabili tutti ed in particolare, veniva riconosciuta la colpa principale nella misura del 40% all’anestesista e nella misura del 30% al chirurgo e dell’ulteriore 30% alla Clinica.

Sotto il profilo economico veniva riconosciuto alla donna una somma di oltre un milione di euro come danno non patrimoniale e una somma di centocinquantamila come danno patrimoniale.

Per il coniuge e per i figli, il Tribunale, invece, riteneva congruo un risarcimento di duecentomila euro per il primo e centomila euro a ciascuno dei figli. Tali somme venivano calcolate sulla base dei valori tabellari milanesi riconosciuti in caso di perdita del rapporto parentale debitamente ridotti in ragione della sopravvivenza della paziente.

Veniva adita la Corte di Appello che, rinnovando la CTU, giunge a conclusioni differenti perché – anche in virtù di una carenza documentale della cartella clinica che, per l’appunto era incompleta- accerta che l’unico soggetto a cui va ascritto lo stato vegetativo della paziente era la dottoressa anestesista, dal momento che l’arresto cardiaco è stato generato esclusivamente dalle manovre anestesiologiche.

In tal modo, venivano esonerati da qualsivoglia addebito sia il chirurgo sia la Casa di cura; a carico di quest’ultima, infatti, non era emerso alcun deficit organizzativo.

La Corte di Appello di Perugia nella sentenza n. 53 del 2023 ha tenuto conto dell’intervenuto accordo transattivo concluso ante sententiam tra la Casa di Cura ed i congiunti della vittima e ha rideterminato il quantum risarcitorio.

Seguiva il giudizio di Cassazione che conferma la sentenza di secondo grado e dunque tutte le motivazioni che supportano la responsabilità della professionista ma riconosce che la Corte di Appello ha errato nel non considerare che la Casa di Cura è solidalmente responsabile con il professionista ex art. 1218 cc.

Dalla lettura dell’ordinanza in esame, si colgono numerosi principi che cerchiamo di riportare qui di seguito.

1. In presenza di più azioni o omissioni di per sé concretamente idonee a determinare l’evento lesivo, il difetto di accertamento di un fattore alternativo ricade negativamente sul soggetto inadempiente. Nel caso in esame, infatti, era stato provato che la dottoressa anestesista era responsabile perché l’iniezione del farmaco somministrato alla paziente sarebbe dovuta avvenire seguendo una modalità dettagliata non riportata però in cartella clinica. In pratica, la somministrazione doveva seguire la tecnica dei piccoli boli alternati a costanti manovre di aspirazione, con conseguente monitoraggio dei parametri vitali volti ad intercettare tempestivamente i segni prodromici di una crisi cardiorespiratoria.

Per di più, se solo la dottoressa avesse individuato nell’immediatezza la caduta della saturazione ed i sintomi di ipoperfusione cerebrale, avrebbe potuto salvare la paziente somministrando un farmaco salvavita.

1. La negligente tenuta della cartella clinica, imputabile alla professionista, ha precluso in radice la possibilità di ravvisare una causa alternativa dotata di superiore spessore eziologico.  Gli ermellini, a tal riguardo, precisano infatti che la condotta dell’anestesista di per sé è stata ritenuta sia astrattamente idonea alla produzione dell’evento lesivo e, a livello documentale, sia stata considerata l’unica causa probabile dell’arresto cardiaco. L’ulteriore causa naturale eziologica richiamata a sua discolpa dalla dottoressa non è, nel caso di specie, supportata da alcun riscontro fattuale nel diario clinico quindi tamquam non esset. La professionista, inoltre, non ha mai dedotto né offerto di provare la possibile causa naturale.

Il criterio del più probabile che non implica la valutazione di tutte le alternative eziologiche possibili per poi individuare nel caso concreto e sulla base degli elementi istruttori disponibili, quella che appare dotata di maggiore forza, quindi quella che soddisfa il criterio della prevalenza probabilistica del più probabile che non.

Per di più, anche la circostanza secondo cui la dottoressa non abbia annotato nel diario clinico la descrizione della corretta esecuzione della prestazione medica si ritorce inevitabilmente ai suoi danni perché non è stato possibile dimostrare che l’evento lesivo fosse dipeso da cause sopravvenute imprevedibili ed inevitabili e dunque il medico è responsabile!

1. Ne deriva che, la responsabilità del medico, il quale non abbia tenuto correttamente la documentazione sanitaria, non si fonda sul dato formale della lacuna, ma sul rilievo che tale incompletezza, ove idonea a impedire l’accertamento del nesso di causa, giustifica lo spostamento dell’onere della prova.

In sostanza, il professionista non può giovarsi dello stato di incertezza probatoria da lui stesso colposamente cagionato avendo omesso di redigere correttamente la cartella clinica. Nel caso di specie, è stata anche l’incompletezza della cartella clinica – che non conteneva al suo interno l’adozione della tecnica a boli né le manovre di aspirazione – a far ritenere provato il nesso materiale tramite il criterio del più probabile che non.

Entra in gioco anche il principio di vicinanza della prova, alla luce del quale si configura un’inversione dell’onere della prova e, dunque, è il convenuto che deve dimostrare la causa estintiva del nesso eziologico e quindi la causa sopravvenuta imprevedibile ed inevitabile che qui non è stata fornita!

Gli Ermellini hanno però inteso ricordare che la Casa di Cura deve essere considerata solidalmente responsabile perché risponde oltre che per fatto proprio, anche per il fatto dei sanitari attraverso i quali eroga la prestazione ai sensi dell’art 1228 cc. È stato ribadito che, per poter andare esente da responsabilità solidale, la Casa di Cura avrebbe dovuto dimostrare in giudizio un’eccezionale, inescusabile e del tutto imprevedibile devianza del sanitario dal programma condiviso di tutela della salute. La struttura sanitaria non ha fornito detta prova e dunque si ritiene solidalmente responsabile con l’anestesista.

In merito alla sopraggiunta morte della vittima principale ed alla richiesta della dottoressa di ridurre il quantum risarcitorio, la Corte di Cassazione ha precisato che il decesso è avvenuto dopo la chiusura della fase di merito e, dunque, non vi erano i presupposti per imporre un ricalcolo del quantum dovuto.

In ultimo, è stato anche ribadito che è stato corretto predisporre un risarcimento in favore dei congiunti del macroleso sulla scorta delle tabelle milanesi previste per il danno da perdita del rapporto parentale, con annessa adozione di una equa riduzione dei valori tabellari milanesi, poiché la sopravvivenza biologica del macroleso svuota la relazione affettiva di ogni contenuto, imponendo ai familiari un’alterazione della vita quotidiana superiore a quella prodotta dal lutto.

Dott. Luigi Pinò