Una Cartella Clinica Incompleta o Mal Custodita da chi ne ha la Responsabilità

La frequenza con la quale si presenta una complicanza in un intervento chirurgico non esclude la colpa per il sanitario, tenuto in ogni caso a dimostrare che l’inadempimento è stato determinato da una causa esterna e imprevedibile. Il paziente con una cartella clinica incompleta può ricorrere alle presunzioni semplici per dimostrare la colpa del debitore grazie al principio di vicinanza della prova

La Suprema Corte con l’ordinanza del 2 marzo 2026 n. 4704 si è pronunciata su un caso di responsabilità medica dove, dopo un intervento chirurgico di erniectomia cervicale, erano sorte alcune complicanze per il paziente.

Gli ermellini hanno colto l’occasione per ribadire che nei casi di responsabilità medica, la complicanza intesa come evento lesivo ricorrente non esclude la responsabilità per il sanitario poiché, dinanzi ad un aggravamento del quadro clinico, il medico deve dimostrare che l’inadempimento sia stato determinato da una causa esterna e imprevedibile; in caso contrario, si ritiene civilmente responsabile.

Questa pronuncia è molto importante perché rimarca, ancora una volta, anche il principio secondo cui in presenza di una cartella clinica incompleta, l’onere della prova non può gravare sul paziente, ma su chi aveva il dovere di redigerla o compilarla in modo dettagliato.

È su quest’ultimo che ricadono, dunque, le conseguenze negative e non certo sul paziente.Nella vicenda in esame siamo in presenza di un intervento di erniectomia cervicale eseguito presso l’ospedale “San Giuseppe Moscati “ di Avellino.

Dopo l’operazione, il paziente aveva riportato alcune complicazioni, come la paralisi della corda vocale destra e una disfonia (alterazione della voce), con ripercussioni su ogni ambito e quindi sia lavorativo, sia relazionale e sia familiare.

Parte attrice citava in giudizio il nosocomio.

Il Tribunale adito rigettava la domanda dell’attore perché, dopo una consulenza tecnica d’ufficio, era emerso che la complicanza lamentata dal paziente era alquanto comune e ricorrente nel trattamento sanitario ricevuto; era anche stato accertato che l’erniectomia era stata eseguita correttamente secondo i dettami delle linee guida, quindi per tali ragioni, il convenuto non era ritenuto responsabile per la lesione lamentata dalla vittima.

La parte soccombente si opponeva alla sentenza di prime cure e ricorreva in appello.La Corte territoriale ribaltava l’esito del giudizio del grado precedente e riconosceva la responsabilità della struttura sanitaria per i danni lamentati dal paziente in seguito all’intervento subito.

Cerchiamo di capire la motivazione per la quale la corte territoriale, invece, ha riconosciuto la responsabilità del nosocomio di Avellino. 

L’accoglimento della pretesa risarcitoria in favore dell’attore è legato alla circostanza secondo cui la complicanza era sì abbastanza comune e ricorrente in casi analoghi a quelli di causa, ma ciò non implica di per sé l’esonero di responsabilità in capo ai sanitari, perché, al contrario occorre dimostrare in giudizio perché nello specifico si sia verificata.

È opportuno ricordare che nei casi di responsabilità medica l’onere della prova tra le parti è così suddiviso: da un lato il creditore deve provare il nesso causale tra il danno lamentato e la condotta dei sanitari, dall’altro il debitore deve dimostrare che l’inadempimento della prestazione sanitaria è stata determinato da una causa esterna inevitabile e imprevedibile.

Di nessun pregio, da un punto di vista giuridico, sono la frequenza e la cadenza con la quale la complicanza si verifica e quindi non può assumere il ruolo di esimente la circostanza secondo cui la disfonia normalmente si associa a questo tipo di intervento.

Anche la Corte di Cassazione giunge alla medesima conclusione della Corte di Appello e quindi conferma anche il principio che la lacuna della cartella clinica non poteva essere un aspetto contrario al paziente, anzi si rilevava utile per il medesimo nel senso che tramite il criterio della vicinanza della prova, l’attore poteva ricorrere alle presunzioni semplici per dimostrare la responsabilità del debitore.     

Questa sentenza è molto importante perché richiama il principio di vicinanza della prova, secondo cui:” chi è più vicino alla fonte della prova, e ha il dovere di conservarla correttamente, sopporta le conseguenze della sua mancanza o incompletezza”.

Ribadiamo, inoltre, che qualora il paziente non possa fornire una prova diretta del nesso causale in quanto la documentazione clinica è lacunosa o non dettagliata, allora il medesimo può ricorrere alle presunzioni semplici per ottemperare al proprio dovere e quindi tutto incombe sulla controparte.

In altre parole, la carenza documentale non esclude la responsabilità del sanitario che ha l’obbligo di redigere la cartella clinica e fornire informazioni dettagliate sulla prestazione sanitaria da eseguire.

In definitiva, quindi i principi che vengono ribaditi da questa sentenza possono essere così riassunti:

• La cartella clinica è un elemento fondamentale e utile nella fase giudiziale per valutare l’operato dei medici;
• La cartella clinica incompleta o non dettagliata e la complicanza medica, se non giustificata da una giustificazione ricavabile dal dato documentale, non escludono la responsabilità dell’azienda ospedaliera perché deve essere dimostrato in giudizio che la complicanza è riconducibile ad un evento inevitabile;
• Quando il paziente non può provare il nesso di causa per incompletezza della cartella clinica può ricorrere alle presunzioni semplici per dimostrare la responsabilità del sanitario o della struttura.

Dott. Luigi Pinò